Родові шляхи (ЖІНОЧИЙ ТАЗ, м'язи і фасції тазового дна) ПЛІД з акушерською ТОЧКИ ЗОРУ ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ Мета заняття: вивчити два компоненти родового акту: родові шляхи (анатомію жіночого таза і м'яких родових шляхів); плід, як об'єкт пологів; вивчити основні акушерські
терміни, методи діагностики вагітності.
Студент повинен знати: будову кісткового тазу, площини малого тазу, їх
межі та розміри, діагональну, анатомічну та істинну кон'югати, дротову вісь і кут нахилу тазу, м'язи і фасції тазового дна,
будова черепа доношеної плоду, шви , джерельця і розміри голівки, плечового і тазового поясу плоду, основні акушерські терміни (членорасположеніе, положення, вісь плода, передлежання, позиція і вид), ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), методи діагностики вагітності, гормональні проби.
Студент повинен вміти : показати на муляжі жіночого тазу кордону площин малого таза, розпізнавальні точки анатомічної і істинної кон'югати, чотири способи визначення з vera, показати шви і джерельця на голівці доношеної плоду (лялька), розміри голівки доношеної плоду, ознаки доношенности, на фантомі надати ляльці певне положення , позицію, вид, передлежання, визначити термін вагітності різними методами.
Зміст заняття Велике значення в акушерстві має кістковий таз, що становить міцну основу родових шляхів. Тазове дно, розтягуючись, включається в родовий канал і сприяє народженню плоду.
ЖІНОЧИЙ ТАЗ (кістковий таз) Кістковий таз являє собою міцне вмістилище для внутрішніх статевих органів
жінки, прямої кишки, сечового міхура і оточуючих їх тканин. Таз жінки утворює родовий канал, по якому просувається народжується плід.
Розвиток і будова таза має велике значення в акушерстві. Таз новонародженої дівчинки різко відрізняється від таза дорослої жінки не тільки за величиною, а й за формою. Крижі прямий і вузький, розташовується прямовисно, мис майже відсутня, область його розташовується вище площини входу в таз. Вхід в малий таз має овальну форму.
Крила клубових кісток стоять круто, таз значно звужується до виходу. У міру розвитку організму відбувається зміна обсягу і форми тазу.
Розвиток тазу, як і всього організму в цілому, визначається умовами середовища і спадковими факторами. На формування тазу в дитячому віці особливий вплив роблять дії, пов'язані з сидінням, стоянням, ходьбою. Коли дитина починає сидіти, тиск тулуба передається на таз через хребетний стовп. При стоянні і ходьбі до тиску на таз зверху приєднується тиск з боку нижніх кінцівок. Під впливом тиску зверху крижі кілька вдвигается в таз. Відбувається поступове збільшення тазу в поперечному напрямку і відносне зменшення переднезадніх розмірів. Крім
того, крижі під впливом тиску зверху повертається навколо своєї горизонтальної осі так, що мис опускається і починає виступати у вхід у таз. У зв'язку з цим вхід у таз поступово набуває форму поперечного овалу з виїмкою в області мису. При повороті крижів навколо горизонтальної осі верхівка його мала б відійти назад, але вона утримується натягом крижово-остистих і крижово-горбистих зв'язок. У результаті взаємодії цих сил утворюється вигин крижів (крижова западина), типовий для тазу дорослої жінки. Відмінності жіночого тазу від чоловічого починають виявлятися в період статевого дозрівання і стають виразними в зрілому віці: - кістки жіночого тазу більш тонкі, гладкі і менш масивні, ніж кістки чоловічого тазу; - жіночий таз нижче, ширше і більше в обсязі; - крижі у жінок ширші і не так сильно увігнутий, як в чоловічому тазу; - крижовий мис у жінок виступає вперед менше, ніж у чоловіків; - симфіз жіночого тазу коротше і ширше; - вхід в малий таз у жінки ширший, форма входу поперечно-овальна, з виїмкою в області мису; вхід в чоловічій таз нагадує карткове
серце у зв'язку з більш різким виступом мису; - порожнина малого таза у жінок ширший, за своїми контурами наближається до циліндра, вигнутими кпереди; порожнину чоловічого тазу менше, вона воронкообразно звужується донизу; -
вихід жіночого тазу ширше тому, що відстань між сідничими буграми більше, лонний кут ширше (90-100?), ніж у чоловіків (70-75?); куприк видається кпереди менше, ніж у чоловічому тазу. Таким чином, жіночий таз більше об'ємистому і широкий, але менш глибокий, ніж чоловічий таз. Ці особливості мають значення для
процесу пологів.
Процес розвитку тазу може бути порушений при несприятливих умовах внутрішньоутробного розвитку, пов'язаних із захворюваннями, неправильним
харчуванням та іншими порушеннями в організмі матері. До затримки розвитку таза можуть призвести важкі виснажливі захворювання, несприятливі умови
життя в дитинстві і в періоді статевого дозрівання. У подібних випадках риси, властиві дитячому та юнацькому тазу, можуть зберігатися до періоду статевої зрілості жінки.
КІСТКИ ТАЗА Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових (або безіменних), крижів і куприка.
Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18 років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лобкової і сідничної. Після окостеніння хрящів зазначені кістки зростаються між собою, утворюючи безіменну кістку.
Клубова кістка (os ilium) складається з двох частин: тіла і
крила.
Тіло складає коротку, потовщену частина клубової кістки, воно бере участь в утворенні кульшової западини. Крило клубової кістки представляє собою досить широку платівку з увігнутою внутрішньої і опуклою зовнішньою поверхнею. Найбільш потовщений вільний верхній край
крила утворює гребінь клубової кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (передневерхней ость - spina iliaca anterior superior), нижче розташовується другий виступ (пердненіжняя ость - spina iliaca anterior inferior). Під передньонижні віссю, на місці з'єднання з лобкової кісткою, є третьою піднесення - клубово-лонний горбок (tuberculum iliopubicum). Між передневерхней і передньонижні клубової остю знаходиться мала клубова вирізка, між передньонижні остю і клубово-лонним горбком - велика клубова вирізка. Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задневерхней клубової остю (spina iliaca posterior superior), нижче якої розташовується другий виступ - задненіжній клубова ость (spina iliasa posterior inferior). Під задненіжній остю знаходиться велика сідничного вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній
поверхні клубової кістки, в області переходу крила в
тіло, розташовується гребневидние виступ, який утворює дугоподібну прикордонну, або безіменну лінію (linea terminalis, s innominata). Ця лінія йде від крижів впоперек всієї клубової кістки, спереду переходить на верхній край лонної кістки.
Куприк (os ischii) має
тіло, бере участь в утворенні кульшової западини, і дві гілки: верхню і нижню. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничного горбом (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ - седалищная ость (spina ischiadica). Нижня гілка прямує вперед і догори і з'єднується з нижньою гілкою лобкової кістки.
Лонная кістка, або лобкова (os pubis), утворює передню стінку таза. Лонная кістка складається з тіла і двох гілок: верхньої (горизонтальної) та нижньої (спадної). Коротке тіло лонної кістки становить частину кульшової западини, нижня гілка з'єднується з
відповідною гілкою сідничної кістки. На верхньому краї верхньої (горизонтальної) гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лонним горбком (tuberculm pubicum). Верхні і нижні гілки обох лонних кісток спереду з'єднуються один з одним за допомогою малорухливого лонного зчленування (з'єднання) - симфізу (symphisis). Обидві лонні кістки з'єднуються в симфизе проміжним хрящем, в якому нерідко буває маленька щелевидная порожнина, заповнена рідиною; при вагітності ця щілина збільшується. Нижні гілки лонних кісток утворюють під симфізом кут, який називається лонної дугою. З'єднуються гілки лонної і сідничної кісток обмежують, досить велике, запирательное отвір (foramen obturatorium).
Крижі (os sacrum) складається з п'яти зрослих хребців. Величина крижових хребців зменшується у напрямку донизу, тому крижі має форму усіченого конуса. Широка частина його - підстава крижів - звернена вгору, вузька частина - верхівка крижа - вниз. Задня поверхня крижів опукла, передня-увігнута, вона утворює крижову западину. На передній поверхні крижів (на западині) помітні чотири поперечні шорсткі лінії,
відповідні окостенілу хрящовим з'єднанням крижових хребців.
Підстава крижів (поверхня I крижового хребця) зчленовується з V поперековим хребцем; на середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис (promontorium). Між остистих відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня вдається промацати западину (надкрестцовую ямку), якою користуються при вимірюванні таза.
Копчик (os coccygis) складається з 4-5 зрощених хребців, являє собою невелику кістку, звужуються донизу. Кістки тазу з'єднані за допомогою симфізу, крижово-клубових і крижово-куприкового зчленувань. У з'єднаннях тазу розташовуються хрящові прошарки. Зчленування таза укріплені міцними зв'язками. Симфіз є малорухливим зчленуванням, полусуставом. Розрізняють два відділи таза: верхній - великий таз - і нижній - малий таз. Межами між великим і малим тазом є: спереду - верхній край симфізу і лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина, що лежить між великим і малим тазом, є площиною входу в малий таз, ця площина має найважливіше значення в акушерстві.
ВЕЛИКИЙ ТАЗ Великий таз значно ширше малого,
він обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - останніми поперековими хребцями, спереду - нижнім відділом черевної стінки. Обсяг великого таза може змінюватися
відповідно до скорочення або розслаблення м'язів живота. Великий таз доступний для дослідження, його розміри визначають і досить точно. За розмірами великого таза судять про розміри малого тазу, який безпосередньому виміру недоступний. Тим часом визначення розмірів малого тазу має важливе значення, так як через непіддатливою кістковий канал малого таза проходить народжується плід.
МАЛИЙ ТАЗ Площини і розміри малого тазу. Малий таз представляє собою кісткову частину родового каналу. Задня стінка малого тазу складається з крижів і куприка, бічні утворені сідничими кістками, передня - лоннимі кістками і симфізом. Задня стінка малого тазу в 3 рази довше передньою. Верхній відділ малого тазу є суцільним непіддатливі кісткове кільце. У нижньому відділі стінки малого тазу не суцільні; в них є запірательние отвори і сідничні вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижово-остисті і крижово-горбисті). У малому тазі існують такі відділи: вхід, порожнину і
вихід. У порожнині тазу розрізняють широку і вузьку частину.
Відповідно до цього розглядають чотири площині малого тазу: I - площина входу в таз, II - площина широкої частини порожнини малого тазу, III - площина вузької частини порожнини тазу, IV - площина виходу тазу.
I. Площина входу в малий таз має такі межі: спереду - верхній край симфізу і верхневнутреннего край лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина входу має форму
нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою,
відповідної крижовому мисі. Під вході в таз розрізняють три розміри: прямий, поперечний і два косих.
Прямий розмір - відстань від крижового мису до найбільш видатного пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. Цей розмір називається акушерської, або істинної, кон'югатів (conjugata vera). Розрізняють ще анатомічну кон'югату - відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю симфізу; анатомічна кон'югату небагато (на 0,3-0,5 см) більше акушерської кон'югати.
Акушерська, або істинна кон'югата дорівнює 11 см.
Поперечний розмір - відстань між найбільш віддаленими пунктами безіменних ліній. Розмір цей дорівнює 13-13,5 см.
Косих розмірів два: правий і лівий, які дорівнюють 12-12,5 см. Правий косий розмір
- Відстань від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонному горбку, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонному горбку. Для того щоб легше орієнтуватися у напрямку косих розмірів тазу у породіллі, М.С. Малиновський та М.Г. Кушнір пропонують наступний прийом. Кисті обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу тазу лежить жінки. Площина лівої руки буде збігатися з лівим косим розміром тазу, площину правій - з правим.
II. Площина широкої частини порожнини малого таза має такі кордону: спереду - середина внутрішньої поверхні симфізу, з боків - середина кульшової западини, ззаду - місце з'єднання II і III крижових хребців. У широкої частини порожнини таза розрізняють два розміри: прямий і поперечний.
Прямий розмір - від з'єднання II і III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.
Поперечний розмір - між верхівками кульшової западини; дорівнює 12,5 см. Косих розмірів у широкої частини порожнини тазу немає тому, що в цьому місці таз не утворює суцільного кісткового
кільця. Косі розміри в широкій частині таза допускають умовно (довжина 13 см).
III. Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остюками Куприк, ззаду - крижово-куприкового зчленування. Тут два розміри: прямий і поперечний.
Прямий розмір йде від крижово-куприкового зчленування до нижнього краю симфізу (вершина лонної дуги); дорівнює 11-11,5 см.
Поперечний розмір з'єднує ості сідничний кісток; дорівнює 10,5 см.
IV. Площина виходу малого тазу має такі межі: спереду - нижній край симфізу, з боків - сідничні горби, ззаду - верхівка куприка. Площина виходу тазу складається з двох трикутних площин, загальною основою яких є лінія, що з'єднує сідничні горби. У виході тазу розрізняють два розміри: прямий і поперечний.
Прямий розмір виходу таза йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плоду через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см.
Поперечний розмір виходу тазу з'єднує внутрішні поверхні сідничних бугрів; дорівнює 11 см. Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміром є поперечний. У широкої частини порожнини прямий і поперечний розміри рівні; найбільшим розміром буде умовно прийнятий косий розмір. У вузькій частині порожнини і виході таза прямі розміри більше поперечних. Крім зазначених вище (класичних) порожнин тазу розрізняють паралельні площини тазу (площини
Годжі). Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (I. terminalis innominata) і називається тому
термінальної площиною. Друга - головна площина, проходить паралельно першою на рівні нижнього краю симфізу. Вона називається головною тому, що голівка, пройшовши цю площину, не
зустрічає значних перешкод, тому що вона минула суцільне кісткове кільце.
Третя - спинальна площину, паралельна першої та другої, перетинає таз в області spina oss. ischii.
Четверта - площина виходу, являє собою дно малого тазу (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка.
Дротова вісь (лінія) тазу. Всі площини (класичні) малого таза спереду межують з тим чи іншим пунктом симфізу, а ззаду - з різними точками крижів або куприка. Симфіз значно коротший, ніж крижі з куприком, тому площині таза сходяться у напрямку наперед і віялоподібно розходяться вкінці. Якщо з'єднати середину прямих розмірів всіх площин таза, то вийде не пряма, а увігнута кпереди (до симфізу) лінія. Цю умовну лінію, що сполучає центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідний віссю таза. Провідна вісь тазу спочатку пряма, вона згинається в порожнині тазу
відповідно угнутості внутрішньої поверхні крижів. За направленням провідної осі тазу проходить через родовий канал народжується плід. Кут нахилу тазу (перетин площини його входу з площиною горизонту) при положенні жінки стоячи може бути різним залежно від статури і коливається в межах 45-55?. Він може бути зменшений, якщо змусити жінку, яка лежала на спині, сильно притягнути до живота стегна, що призводить до підведення лона. Його можна збільшити, якщо підкласти під поперек валікообразно жорстку подушку, що призведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута нахилу тазу також досягають, якщо надати жінці положення напівсидячи, навпочіпки.
Тазове дно Вихід тазу закритий знизу потужним м'язово-фасциальних пластом, який називають тазовим дном. Частина тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і заднепроходним отвором, називають акушерської або передньої, промежиною (задня промежину - частина тазового дна, що розташовується між заднепроходним отвором і куприком). Тазове дно складається з трьох шарів м'язів, одягнених фасциями:
I. Нижній (зовнішній) шар складається з м'язів, що сходяться в сухожильно центрі промежини; форма розташування цих м'язів нагадує вісімку, підвішену до кісток тазу. 1.
Цибулинна-Печериста м'яз (m.bulbo-cavernosus) обхоплює вхід в піхві, прикріплюється до сухожильного центру і клітора; при скороченні цей м'яз стискає піхвовий вхід. 2.
Сіднично-Печериста м'яз (m.ischio-cavernosis) починається від нижньої гілки сідничної кістки і прикріплюється до клітора. 3.
Поверхнева поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від сухожильного центру, йде вправо і вліво, прикріплюється до сідничного горбах. 4.
Зовнішній жом заднього проходу (m.sphincter ani externus) - м'яз, що оточує кінець прямої кишки. Глибокі пучки м'язів зовнішнього жому заднього проходу починаються верхівки куприка, обхоплюють задній отвір і закінчуються в сухожильно центрі промежини.
II. Середній шар м'язів тазу - сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) займає передню половину виходу тазу. Сечостатева діафрагма являє собою трикутну м'язово-фасціально платівку, розташовану під симфізом, в лонної дузі. Через цю платівку проходять сечовипускальний канал і піхву. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечовий канал і утворюють його зовнішній сфінктер; в задньому відділі закладені м'язові пучки, що йдуть у поперечному напрямку до сідничного горбах. Ця частина сечостатевої діафрагми називають глибокою поперечною м'язом промежини. (M.transversus perinei profundus).
III. Верхній (внутрішній) шар м'язів промежини називається діафрагмою тазу (diaphragma pelvis). Діафрагма тазу складається з парної м'язи, що піднімає задній прохід (m.levator ani). Обидві широкі м'язи, що піднімають задній прохід, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки (трохи вище анального отвору). Широка основа купола звернено вгору і прикріплюється до внутрішньої поверхні стінок тазу. У передньому відділі діафрагми таза, між пучками м'язів, які піднімають задній прохід, є поздовжньо розташована щілина, через яку виходять з тазу сечовипускальний канал і піхву (hiatus genitalis). М'язи, що піднімають задній прохід, складаються з окремих м'язових пучків, які починаються від різних відділів стінок тазу; цей шар м'язів тазу є найпотужнішим. Усі м'язи тазового дна покриті фасциями. У пологах промежину нерідко травмують, при цьому ушкоджується
саме внутрішній шар тазового дна. М'язи та фасції тазового дна виконують такі найважливіші
функції: - Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення. Особливе значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви.
Пошкодження м'язів тазового дна веде до опущення і випадання статевих. - Тазове дно являє собою опору не тільки для статевих органів, але і для нутрощів. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску спільно з грудобрюшной перешкодою і мускулатурою черевної стінки. - Під час пологів при вигнанні плоду всі три шари м'язів тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу. Після народження плода м'язи тазового дна знову скорочуються і приймають колишнє положення.
ГОЛОВКА ЗРІЛОГО ПЛОДА Вивчення форми і розмірів голівки плоду має особливе значення в акушерстві. У переважній більшості пологів (96%) голівка першою проходить родовий канал, роблячи ряд послідовних рухів (поворотів). Головка через її щільності і величини зазнає найбільших труднощів при проходженні через родові шляхи. Після народження голівки родові шляхи, зазвичай, достатньо підготовлені для просування тулуба і кінцівок плода. Вивчення головки має значення для діагностики і прогнозу пологів: по розташуванню швів і тім'ячка судять про
механізм пологів і їх перебіг. Голівка зрілого плода має ряд особливостей. Лицьові кістки плода з'єднані міцно. Кістки черепної частини голівки з'єднані фіброзними перетинками, які визначають відому їх рухливість і смещаемость по відношенню один до одного. Ці фіброзні перетинки називають швами. Невеликі простору в місцях перетину швів називають джерельця. Кістки в області джерельця також з'єднані фіброзної перетинкою. Коли голівка проходить через родові шляхи, шви і джерельця дозволяють кістках черепа заходити один за одного. Кістки черепа плоду легко гнуться. Зазначені особливості будови кісток надають голівці плода пластичність, тобто здатність змінювати форму, що надзвичайно важливо для проходження її через родові шляхи. Череп плода складається з
двох лобних, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної, основної та гратчастої кісток. В акушерстві особливе значення мають такі шви:
Стріловидний шов (sutura sagitalis) проходить між тім'яними кістками. Спереду шов переходить у велике джерельце, ззаду - в малий.
Лобовий шов (sutura frontalis) знаходиться між лобовими кістками; має
такий же напрямок, як і стрілоподібний шов.
Вінцевий шов (sutura caronalis) з'єднує лобні кістки з тім'яними, проходить
перпендикулярно до стріловидному і лобовому швах.
Ламбдовідний (потиличний) шов (sutura lambdoidea) з'єднує потиличну кістку з тім'яними. В області з'єднання швів розташовуються джерельця (простору, вільні від кісткової тканини). Практичне значення має великий і малий джерельця.
Великий (передній) джерельце (fonticulus magnus s. anterior) знаходиться на місці з'єднання стрілоподібного, лобового і вінцевого швів, має ромбоподібну форму. Від великого тім'ячка відходять чотири шви: наперед лобовий, кзади стрілоподібний, вправо і вліво відповідні відділи вінцевого шва.
Малий (задній) джерельце (fonticulus parvus, s posterior) являє собою невелике заглиблення, в якому сходяться стрілоподібний і ламбдовідний шви. Малий джерельце має трикутну форму, а від малого джерельця відходять три шви: наперед стрілоподібний, вправо і вліво відповідні відділи ламбдовідного шва. Другорядних джерелець чотири: по два на правій і лівій стороні черепа.
Крилоподібний джерельце (pterion) розташований на місці з'єднання тім'яної, основний, лобової і скроневої кісток.
Зірчастий джерельце (asterion) знаходиться на місці з'єднання тім'яної, скроневої і потиличної кісток. Ці джерельця особливого діагностичного значення не мають. Важливо знати такі горби на голівці плода: потиличний, два тім'яних, два лобових.
Розміри голівки зрілого плода наступні:
1. Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) - від надпереносья (glabella) до потиличного бугра - дорівнює 12 см. Окружність голівки за прямим розміром (circumferentia fronto-occipitalis) - 34 см.
2. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis) - від підборіддя до потиличного бугра - дорівнює 13-13,5 см. Окружність голівки з цього розміром (circumferentia mento-occipitalis) - 38-42 см.
3. Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticus) - від подзатилочной ямки до першого кута великого тім'ячка - дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що
відповідає даному розміром (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
4. Середній косий розмір (diameter suboccipitio-frontalis) - від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба - дорівнює 10 см. Окружність голівки з цього розміром (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
5. Прямовисний або вертикальний розмір (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) - від верхівки тім'я (маківки) до під'язикової області - дорівнює 9,5-10 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
6 . Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) - найбільша відстань між тім'яними горбами 9,25-9,5 см.
7. Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) - відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8 см. Розміри тулуба наступні:
1. Розмір плічок - поперечник плечового пояса (diameter biacromialis) - дорівнює 12 см. Окружність плечового пояса 35 см.
2. Поперечний розмір сідниць (diameter bisiliacalis) дорівнює 9-9,5 см. Окружність 28 см.
ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ. ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ Діагноз вагітності є безсумнівним, якщо при обстеженні визначають частини плода, серцебиття і ворушіння плода, при ультразвуковому дослідженні - плодове яйце. Ці достовірні ознаки вагітності з'являються не на початку її, а в більш пізні терміни (V-VI місяць). У ранні терміни діагноз вагітності встановлюють на підставі можливих і ймовірних ознак.
Гадані (сумнівні) ознаки вагітності На можливим ознаками відносять прояви загальних змін, пов'язаних з вагітністю: - зміни в апетиті (відраза до м'яса,
риби та ін), примхи (
тяжіння до гострим стравам, до незвичайних речовин - крейди, глини та ін), нудота, блювота вранці; - зміна нюхових
відчуттів (відраза до духів, тютюнового диму та ін); - зміни з боку нервової системи: дратівливість, сонливість, нестійкість настрою і др., - пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків і навколососкових гуртків.
Ймовірні ознаки вагітності До даної групи ознак відносять зміни менструальної функції і зміни в статевих органах: - припинення менструації; - поява молозива з відкриваються на соску молочних ходів при натисканні на молочні залози; - синюшність (
ціаноз) слизової оболонки піхви і шийки матки; - зміна величини, форми і консистенції матки; - лабораторні дослідження (визначення хоріонічного гормону в сечі і крові).
Достовірні ознаки - Визначення частин плода при пальпації живота
жінки (прийоми Леопольда). - Визначення рухів плода під час пальпації:
відчуття руху плода при пальпації або УЗД. - Вислуховування серцевих тонів плоду. Діагноз вагітності підтверджується при вислуховуванні серцевих тонів плода, частота яких 120/140 в хв. Серцеві скорочення можна визначати з 5-7 тижнів за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕКГ, фонокардіографії, кардіотокографії, УЗД, а з 17-19 тижнів - аускультації. Виявлення ймовірних ознак вагітності роблять шляхом: - опитування; - обмацування молочних залоз і видавлювання молозива; - огляду зовнішніх статевих органів і входу в піхву; - дослідження за допомогою дзеркал; - піхвового і дворучного піхвової-абдомінального дослідження жінки. Затримка менструації є важливою ознакою, особливо у жінок з регулярним циклом. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з набухання молочних залоз і поява в них молозива, з виникненням
ціанозу піхви і особливо піхвової частини шийки матки, із зміною величини і консистенції матки. З настанням вагітності в міру її прогресування розміри матки змінюються. Зміна форми матки визначають при дворучному (бимануальном) дослідженні.
Матка у невагітних жінок має грушоподібної форми, кілька ущільнену в переднезаднем розмірі. З настанням вагітності форма матки змінюється. З 5-6 тижневого терміну
матка набуває кулясту форму. Починаючи з 7-8 тижнів,
матка стає асиметричною, може випинатися один з її кутів. Приблизно до 10 тижнів матка знову стає кулястої, а до кінця вагітності набуває овоідную форму. На наявність вагітності вказують наступні ознаки:
Збільшення матки. Збільшення матки помітно на 5-6 тижні вагітності; матка спочатку збільшується в передньо-задньому напрямку (стає кулястої), пізніше збільшується і поперечний її розмір. Чим більше термін вагітності, тим ясніше збільшення об'єму матки. До кінця II місяця вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця, в кінці III місяці вагітності дно матки знаходиться на рівні симфізу або декілька вище за нього.
Ознака Горвіца-Гегара. Консистенція вагітної матки м'яка, причому розм'якшення виражено особливо сильно в області перешийка. Пальці обох рук при дворучному дослідженні зустрічаються в області перешийка майже без опору. Ця ознака дуже
характерний для ранніх
термінів вагітності.
Ознака Снєгірьова. Для вагітності
характерна легка змінюваність консистенції матки. Розм'якшення вагітна матка під час дворічного дослідження під впливом механічного подразнення плотнеет і скорочується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набуває м'яку консистенцію.
Ознака Піскачека. У ранні терміни вагітності нерідко має місце асиметрія матки, що залежить від куполоподібного випинання правого або лівого кута її з 7-8 тижнів. Випинання відповідає місцю імплантації плодового яйця. У міру зростання плодового яйця випинання поступово зникає (до 10 тижнів).
Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухливість шийки матки в ранні терміни вагітності. Легка смещаемость шийки матки пов'язана зі значним розм'якшенням перешийка.
Ознака Гентера. У ранні терміни вагітності має місце посилений перегин матки вперед, виникає в результаті сильного розм'якшення перешийка, а також гребневидно потовщення (виступ) на передній поверхні матки по середній лінії. Це потовщення визначають не завжди. Таким чином, діагноз вагітності встановлюють на підставі даних клінічного
обстеження. Однак у деяких випадках при скруті діагностики вагітності або з метою
диференціальної діагностики застосовують лабораторні діагностичні методи. Діагностика ранніх строків вагітності заснована на визначенні в біологічних рідинах організму жінки речовин, специфічних для вагітності. Сучасні методи діагностики вагітності ділять на
біологічні,
імунологічні, ехографічні (
ультразвукова діагностика) та інші. Як біологічні, так і
імунологічні методи засновані на визначенні в біологічному матеріалі (найчастіше в сечі) хоріогонадотропіна (ХГ) - гормону, що секретується хорионом. Хоріогонадотропін (ХГ) за своєю хімічною
природою близький до лютропіну гіпофіза (ЛГ), є гликопротеидом з відносною молекулярною масою 37900. Гормон складається з двох пептидних ланцюгів (? І?-Субодиниці), одна з яких (?) Однакова для всіх глікопротеїдів - ХГ, лютропіну (ЛГ), фоллітропіна (ФСГ) і тіротропіна (ТТГ), а інша -?-Специфічна для кожного з них. ?-Субодиниця ХГ з відносною молекулярною масою 23000 має специфічної гормональної активністю. Синтез ХГ починається з перших днів вагітності і триває до пологів з максимальною продукцією на 60-70 день після імплантації. Потім рівень його знижується і зберігається стабільним до пологів. В даний час для діагностики ранніх строків вагітності застосовують
імунологічні методи.
Імунологічні методи засновані на реакції преципітації з кролячої антисироватки, або на фіксації комплементу, або на придушенні реакції гемаглютинації. Найбільш широке застосування отримав метод придушення реакції гемаглютинації, розроблений одночасно в двох лабораторіях у 1960 р., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) і L. Wide, C. Gemzell (Швеція). Метод заснований на гальмуванні реакції аглютинації між "зарядженими" ХГ еритроцитами (антиген), антисироватки до ХГ (яка містить специфічні антитіла) та доданої сечею. Коли до антисироватки (антитіла) додають еритроцити, "заряджені" ХГ (антиген) і сечу вагітної, то присутній в ній ХГ зв'язується з антисироватки, а еритроцити не піддаються аглютинації і осідають на дно ампули. Якщо ж додають сечу невагітної жінки, що не містить ХГ, відбувається реакція аглютинації, і еритроцити розподіляються рівномірно в ампулі. Для проведення діагностичної реакції вміст ампули розчиняють в 0,4 мл доданого до набору фосфатного буфера і за допомогою доданого капіляра додають дві краплі свіжої ранкової профільтрованої сечі. Вміст ампули перемішують і ампулу поміщають при кімнатній температурі. Через 2 години враховують реакцію: рівномірний розподіл еритроцитів в ампулі свідчить про відсутність вагітності, осідання їх на дно у вигляді кільця або гудзики - про наявність вагітності. Радиоиммунологический метод в 10 разів чутливіші імунологічного. Найбільш поширений метод подвійних антитіл, заснований на преципітації антитіл до гормону. Для радіоімунологічного визначення ХГ краще всього використовувати готові набори, що випускаються різними фірмами. Застосування радіоімунологічних методів дає можливість вже через 5-7 днів після імплантації плодового яйця визначити рівень ХГ, рівний 0,12-0,50 МО / л. Новітні радіоімунологічні методи визначення?-Субодиниці в молекулі ХГ дозволяють визначити його рівень, рівний 3,0 МО / л. Час визначення становить 1,5-2,5 хв. Імуноферментні експрес-методи визначення ХГ чи?-ХГ в сечі дозволяють діагностувати вагітність через 1-2 тижні після нідації плодового яйця. Існують тест-системи для швидкого визначення наявності або відсутності вагітності, якими можуть користуватися самі жінки.
Інші методи дослідження Дослідження базальної температури засноване на впливі прогестерона на центр терморегуляції, розташований у
гіпоталамусі (гіпертермічний ефект). Перші 3 місяці вагітності базальна температура, яка вимірюється вранці натщесерце в ліжку одним і тим же термометром, - вище 37 ° С. Дослідження властивостей слизу також засновано на впливі прогестерона на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з самих ранніх її строків, відсутній симптом "зіниці", тому що діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. При висушуванні на повітрі секрету з каналу шийки матки в ньому відсутні великі кристали. Діагностика маткової вагітності за допомогою УЗД можлива вже з 4-5 тижнів (з першого дня останньої менструації!). При цьому в товщі ендометрію визначають плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3-0,5 см. У I триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця складає приблизно 0,7 см, і до 10 тижнів воно заповнює всю порожнину матки. До 7 тижнях вагітності у більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон, як окрема
освіта довжиною 1 см. У ці терміни в ембріона вже можлива візуалізація серця - ділянки з ритмічним
коливанням невеликої амплітуди і слабо вираженою руховою активністю. При виконанні біометрії в I триместрі основне значення для встановлення терміну вагітності має визначення середнього внутрішнього діаметру плідного яйця і куприка-тім'яного розміру (КТР) ембріона, величини яких жорстко корелюють з
терміном вагітності. Найбільш
інформативним методом ультразвукового дослідження при вагітності ранніх строків є трансвагінальне сканування; трансабдомінальне сканування використовують тільки при наповненому сечовому міхурі з метою створення "акустичного вікна".
ВИЗНАЧЕННЯ СТРОКУ ВАГІТНОСТІ І ДАТИ ПОЛОГІВ Визначення терміну вагітності проводять на підставі анамнестичних даних (затримка менструації, дата першого ворушіння плоду), за даними об'єктивного
обстеження (величина матки, розміри плоду) і за даними додаткових методів дослідження (УЗД). Термін вагітності і дату пологів визначають: -
За датою останньої менструації. Від першого дня останньої менструації відраховують кількість днів (тижнів) на момент обстеження вагітної. Для визначення дати пологів до першого дня останньої менструації додають 280 днів (10 місячних місяців) або використовують формулу Негеле: від дати початку останньої менструації віднімають 3 місяці і додають 7 днів. Даний метод не може бути використаний у жінок з нерегулярним менструальним циклом. -
За овуляції. Якщо в силу тих чи інших обставин жінка може назвати дату передбачуваного
зачаття (рідкісні статеві контакти,
операція екстракорпорального запліднення (ЕКЗ), інсемінація спермою донора), то термін вагітності відраховують від дати зачаття, попередньо додавши 2 тижні, а дату пологів визначають, відрахувавши від дати передбачуваної овуляції 38 тижнів, або, використовуючи наступну формулу: від дати овуляції віднімають 3 місяці 7 днів. -
По першій явці. При постановці на облік по вагітності обов'язковим моментом дослідження вагітної є піхвове дослідження, при якому з певною точністю можна визначити термін вагітності (див. таблицю). -
По першому ворушінню. Визначення терміну вагітності за датою першого ворушіння плода можливе в другій її половині. У середньому первородящі жінки відчувають ворушіння плода, починаючи з 20 тижнів, а повторнородящих - з 18 тижнів вагітності. -
За даними ультразвукового дослідження. Точність визначення терміну вагітності за даними ультразвукового дослідження досить висока, особливо в I триместрі вагітності. У II і III триместрах помилка визначення терміну вагітності цим методом підвищується, що пов'язано з конституціональними особливостями розвитку плоду або ускладненнями вагітності (гіпотрофія плода, діабетична фетопатія і т.д.), тому певну цінність представляє динамічне
ультразвукове спостереження за плодом. -
За допологового відпустки. За Російському законодавству з 30 тижнів вагітності жінка має
право на дородовий відпустку. Для швидкого підрахунку терміну вагітності та пологів випускають спеціальні акушерські календарі. Об'єктивне визначення терміну вагітності в I триместрі можливо прибімануального обстеженні жінки, тому що матка в ці терміни розташовується в малому тазу. З 16 тижнів дно матки промацується над лоном і про термін вагітності судять по висоті стояння дна матки над лонним зчленуванням, виміряної сантиметровою стрічкою.
Величина матки і висота стояння її дна в різні терміни вагітності | Термін вагітності, тижні | Ознаки |
| 4 | Матка завбільшки з куряче яйце |
| 8 | Матка завбільшки з гусяче яйце |
| 12 | Матка завбільшки з чоловічий кулак, дно у верхнього краю лона |
| 16 | Дно матки на середині відстані між лоном і пупком (на 6 см вище лона) |
| 20 | Матка витягує живіт, дно її на відстані 11-12 см над лоном, з'являються руху плоду, вислуховується серцебиття |
| 24 | Дно матки на рівні пупка, 22-24 см над лоном |
| 28 | Дно матки на 4 см вище пупка, 25-28 см над лоном |
| 32 | Дно матки на середині відстані між пупком і мечовидним відростком, 30-32 см над лоном, окружність живота на рівні пупка 80-85 см, пупок кілька згладжений, прямий розмір голівки 9-10 см |
| 36 | Дно матки у реберних дуг, на рівні мечоподібного відростка, окружність живота 90 см, пупок згладжений, прямий розмір голівки 10-12 см |
| 40 | Дно матки опускається на середину між пупком і мечовидним відростком, 32 см над лоном, окружність живота 96-98 см, пупок випнутий, прямий розмір голівки 11-12 см. У первісток голівка притиснута до входу в малий таз, у повторнородящих - рухома |
Для розпізнавання терміну вагітності відоме значення має правильне вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і обсягу живота. Вимірювання висоти стояння дна матки над лоном виробляють сантиметровою стрічкою або тазомером, при цьому, жінка лежить на спині, ноги випрямлені, сечовий міхур спорожнений перед дослідженням. Вимірюють відстань між верхнім краєм симфізу і найбільш визначною точкою дна матки. У другій половині вагітності проводять вимірювання окружності живота сантиметровою стрічкою, яку спереду накладають на рівень пупка, ззаду - на середину поперекової області. Вимірювання довжини внутрішньоутробного плоду вносить додаткові дані для визначення терміну вагітності. Точне вимірювання внутрішньоутробного плоду важко, і одержувані при цьому дані мають тільки орієнтовний характер. Вимірювання проводять з допомогою тазомера. Жінка лежить на спині; сечовий міхур повинен бути спорожнений до вимірювання. Обмацавши через черевну стінку частини плоду, одну гудзичок тазомера встановлюють на нижній полюс голівки, іншу - на дно матки, де найчастіше перебувають сідниці плоду. В.В. Сутугін
встановив, що відстань від нижнього полюса голівки до тазового кінця складає рівно половину довжини внутрішньоутробного плоду (від тім'я до п'ят). Тому величину, отриману при вимірюванні відстані від нижнього полюса голівки до сідниць, множать на два. З отриманого числа віднімають 3-5 см залежно від товщини черевної стінки. Визначивши довжину плоду, ділять це число на 5 і отримують термін вагітності в місяцях. Для зручності
розрахунків користуються такою формулою (формула Скульського):
X = ((L 2) - 5) / 5 де
X - передбачуваний термін вагітності в місячних місяцях;
L - довжина плоду в матці при вимірюванні тазомером;
2-коефіцієнт подвоєння;
5 в чисельнику - товщина стінок живота і стінки матки;
5 у знаменнику - цифра, на яку множать число місяців для отримання довжини плода (за формулою Гаазе)
Наприклад: Х = ((22,5 2) - 5) / 5 = 8 де
8 - кількість акушерських місяців, або 32 тижня вагітності. Для отримання довжини плода - формула Гаазе: в першу половину вагітності (до 20 тижнів) -
L = Х2, в другу половину вагітності (після 20 тижнів) -
L = Х 5, де
Х - кількість місячних місяців. Вимірювання голівки плоду дає допоміжні числа для уточнення пізніх термінів вагітності. Жінка лежить на спині, по можливості ретельніше обмацують голівку плода: гудзички тазомера встановлюють на найвидатніших пунктах головки, які зазвичай
відповідають ділянці потилиці і чола. Лобно-потиличний розмір головки в кінці VIII місяця (32 тижня) плоду в середньому дорівнює 9,5 см, в кінці IX місяця (35-36 тижнів) - 11 см. За формулою І.Ф. Жорданіа:
X = L + C, де
Х - передбачуваний термін вагітності в тижнях,
L - довжина плоду в матці, виміряна тазомером;
С - лобно-потиличний розмір.
Наприклад: якщо L = 22 см, С = 10 см, то X = 32, тобто термін вагітності дорівнює 32 тижнів. Використовуючи всі перераховані методи визначення терміну вагітності в I триместрі, вдається
встановити термін вагітності з точністю до 1 тижня. У II і III триместрах можливість помилок у визначенні терміну вагітності зростає. Використання методу ультразвукового сканування (УЗД) підвищує точність визначення терміну вагітності.
АКУШЕРСЬКА ТЕРМІНОЛОГІЯ Для уточнення розташування внутрішньоутробного плоду в акушерстві запропоновані наступні терміни: членорасположеніе, положення, позиція, вид і передлежання.
Членорасположеніе (habitus) - відношення кінцівок і голівки плоду до його тулуба. При типовому нормальному членорасположеніі тулуб плода зігнуто, головка нахилена до грудної клітки, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і притиснуті до живота, ручки схрещені на грудній клітці.
Положення плоду (situs) - відношення осі плода до осі (длиннику) матки. Вісь плоду - лінія, що проходить по спинці від потилиці до куприка. Варіанти положення плода: - подовжнє положення - вісь плода збігається з віссю матки; - поперечне положення - вісь плода і вісь матки перетинаються під прямим кутом; обидві великі частини плода розташовані над гребенями клубових кісток; - косе положення - вісь плода і вісь матки перехрещуються під гострим кутом, при цьому головка або тазовий кінець плоду розташовані в одній з клубових областей, тобто нижче гребеня клубової кістки.
Позиція плода (positio) - відношення спинки плода до лівої (перша позиція) або до правої (друга позиція) боку матки при поздовжньому положенні. При поперечному і косому положенні плоду позицію визначають по відношенню голівки плоду до правого або лівого боку матки (перша позиція - голівка біля лівої стінки матки, друга - у правої).
Вид позиції плода (visus) - відношення спинки плода до передньої і задньої боку матки : - передній вид - спинка плоду звернена кілька кпереди; - задній вид - спинка плоду звернена кілька вкінці.
Передлежання плоду (praesentatio) - відношення найбільш низько розташованій великої частини плода до родового каналу (до входу в малий таз). За поздовжніх положеннях має місце чи головне (96%) або тазове передлежання (3,5%).
Контрольні питання: 1. Особливості жіночого тазу і його відмінність від чоловічого. 2. Кістки малого таза, його межі. 3. Площина входу в малий таз (межі і розміри). 4. Площини широкої частини малого тазу (межі і розміри). 5. Площина вузької частини малого тазу (межі і розміри). 6. Площина виходу малого тазу (межі і розміри). 7. Анатомічна і справжня кон'югату (межі і розміри). 8. М'язи тазового дна. 9. Позиція і вигляд плоду. 10. Положення плоду в матці і його визначення. 11. Анатомічна будова черепа новонародженого. 12. Шви і джерельця на голівці новонародженого, їх
фізіологічне значення. 13. Основні розміри голівки плоду і його, і кола. 14. Ймовірні ознаки вагітності. 15. Додаткові методи діагностики вагітності. 16. Розміри плечового і тазового поясів та їх коло. 17. Ознаки доношенности плоду. 18. Ріст і
маса доношеної плоду, новонародженого.
